При выполнении спинномозговой (спинальной) анестезии в субарахноидальное пространство спинного мозга вводится раствор местного анестетика. Впервые этот вид анестезии был описан в 1899 году. С появлением новых препаратов, усовершенствованием игл для пункции, определением возможных осложнений и принятием мер по их предотвращению, методика стала применяться достаточно активно. Исследования доказали безопасность спинального обезболивания для организма, что стало причиной его активного распространения.
Как действует
После введения препарата в субарахноидальное пространство спинальная анестезия воздействует на спинной мозг, вызывает его блокаду, чем обеспечивает долговременное обезболивание при оперативных вмешательствах, проводимых на тазобедренном суставе, нижних конечностях, промежности, поясничном отделе позвоночника и нижней части брюшной полости.
Главными преимуществами спинномозговой анестезии являются:
- Быстрое начало действия.
- Сильный обезболивающий эффект.
- Послеоперационное купирование боли.
- Снижение риска появления таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии, тромбообразование.
- Кроме того, при спинномозговой анестезии нагрузка на легкие и сердце значительно меньше, чем при других видах наркозов (эпидуральном, общем и пр.).
Различия спинальной и эпидуральной анестезии
- Разные полости в позвоночнике для введения анестетика: эпидуральное или субарахноидальное пространство.
-
Различен механизм действия: при эпидуральной анестезии блокируются конечные участки нервов, при спинальной – происходит блокада спинного мозга.
- Есть разница в скорости исчезновения болевых ощущений и тактильной чувствительности после введения анестетика.
- Иглы для прокола разные по толщине.
- Эпидуральная анестезия является более опасной (больший процент риска развития осложнений), чем спинальная.
Показания
- Эндоскопические урологические операции. Сохранение сознания позволяет контролировать состояние пациента, который имеет возможность сообщить о боли, возникшей во время выполнения операции.
- Операции на прямой кишке – выполнение подобных вмешательств предполагает нахождение больного на животе. К недостаткам можно отнести сложности перевода на общую анестезию, так как любые действия на дыхательных путях в этом состоянии весьма рискованны.
- Манипуляции на тазобедренном суставе. Исследования доказали, что у пожилых пациентов с перелом шейки бедра кровопотеря при вмешательстве уменьшается, а в реабилитационном периоде реже наблюдается делирий и спутанность сознания. Кроме того, снижается риск возникновения тромбозов.
- Акушерство. В этом случае спинальная анестезия имеет ряд преимуществ – легкость использования, стойкая блокада, небольшой расход анестетика, благодаря чему к плоду он попадает в минимальном количестве. Блокада применяется при родах, вакуумэкстракции или наложении щипцов, эпизиотомии. Анестезия часто используется для кесарева сечения, даже если операция проводится в экстренных случаях, необходимое условие – поддерживать артериальное давление на высоком уровне.
-
С недавнего времени спинномозговую анестезию предлагается использовать в детской хирургии. У недоношенных детей, которым нужна операция, после общего наркоза возрастает риск развития апноэ, а анестезия такого типа его снижает. Доказана ее безопасность и эффективность при проведении у новорожденных вмешательств в паховой области, на мочеполовых органах и нижних конечностях.
Противопоказания
Выделяют абсолютные и условные противопоказания к этому типу обезболивания. К первым относятся:
- Отказ больного.
- Бактериемия.
- Выраженная гиповолемия.
- Повышенное внутричерепное давление.
- Инфицирование кожи на участке пункции.
Среди относительных противопоказаний можно отметить следующие:
- Периферические нейропатии.
- Боли в спине.
- Ранее перенесенные операции на спинном мозге и позвоночнике.
- Лечение аспирином и гепарином.
- Эмоциональная неустойчивость больного и отсутствие контакта с ним.
- Несогласие хирурга.
Подготовка к операции предполагает получение от больного согласия, проведение лабораторных исследований, назначение премедикации.
Последствия
Выраженная гипотензия – частое последствие применения спинномозговой анестезии. Она является результатом влияния анестетика на корешки спинного мозга. В результате возможны два типа реакции, которые могут привести к остановке сердца. Для первого характерны снижение частоты сердечных сокращений и давления, дискомфортные ощущения в животе, сопровождающиеся тошнотой или рвотой. Второй тип реакции – выраженная тахикардия, легкий цианоз, бледность.
Другие последствия после анестезии:
- Головная боль.
- Задержка мочи, чаще наблюдается у мужчин.
- Боль в месте инъекции на спине.
- Аритмия.
- Артериальная гипертензия или асистолия.
- Нарушения дыхания, вплоть до его полного прекращения, может возникать при поступлении анестетика выше третьего грудного сегмента спинного мозга.
- Менингит – самое опасное осложнение, развивающийся вследствие нарушения стерильности.
Применение спинальной анестезии опасно для больных с гиповолемией (снижение тонуса сосудов), так как возможно снижение венозного возврата, сердечного выброса и давления. Часто у пациентов наблюдаются такие побочные реакции анестезии, как боли в спине или голове. Их развитие связано с техникой проведения люмбальной пункции. Как правило, боли присутствуют постоянно, интенсивность снижается в положении лежа и усиливается, если пациент сидит или стоит.
Еще одно осложнение – адгезивный арахноидит, который развивается постепенно. Слабость и утрата чувствительности в нижних конечностях – главные клинические признаки этого состояния. Они появляются спустя некоторое время после выполнения анестезии и могут вызвать полный паралич. В ходе процедуры возможно заражение субарахноидального пространства. Особенно это опасно, когда игла задевает инфицированные ткани.
Причиной неврологических осложнений при анестезии могут быть травма, ишемия или гематома. Ишемия возникает в результате длительной гипотензии или необоснованного применения симпатомиметиков. Травму можно получить от спинальной иглы или после интраневральной инъекции. Недавние исследования выявили ранее неизвестные осложнения анестезии: нарушение зрения и развитие скотомы, выпадение волос, неожиданная отсроченная остановка кровообращения. К недостаткам анестезии относят возможность повредить спинной мозг.
Препараты
Для спинальной анестезии применяют следующие средства:
- Прокаин – препарат, обеспечивающий кратковременную мощную блокаду. Для него свойственно быстрое начало и непродолжительное действие (40-60 минут). Добавление вазоконстрикторов (Адреналин или Норадреналин) позволяет увеличить продолжительность и интенсивность действия.
- Тетракаин – популярный анестетик, применяемый для спинальной анестезии. Он обладает средней скоростью наступления эффекта и обеспечивает длительную блокаду. Увеличить продолжительность действия можно при помощи добавления вазоконстрикторов.
- Лидокаин – амид, обеспечивающий кратковременную мощную блокаду.
- Бупивакаин – раствор, для которого характерно несколько отсроченное начало действия и продолжительный эффект. Нет необходимости добавлять вазоконстрикторы, так как они не повлияют на длительность блокады.
Техника проведения
Для выполнения пункции пациент должен принять позу лежа на боку или сидя. Выбор необходимого положения осуществляется врачом. Для безопасного и быстрого выполнения обезболивания рекомендуется не двигаться во время проведения процедуры. В месте инъекции врач при помощи шприца и тонкой иглы подкожно вводит необходимое количество местного анестетика для обезболивания. После этого специальной иглой, предназначенной для спинномозговой анестезии, производит прокол кожи.
При необходимости врач может вызвать сноподобное состояние, дополнительно введя седативное в вену. За 6-8 часов до операции запрещается что-либо есть и пить. Следует удалить съемные контактные линзы и съемные зубные протезы, обязательно предупредить врача о наличии глазных протезов. Не наносить макияж и не делать маникюр перед операцией. Снять все кольца, серьги, другие украшения.
Несоблюдение этих правил существенно увеличивает риск развития осложнений. Анестезиологу нужно сообщить обо всех перенесенных операциях, травмах, хронических заболеваниях, аллергических реакциях, непереносимости лекарственных средств, употребляемых медикаментах. Эта информация может быть полезной для предупреждения последствий анестезии. Перед операцией желательно хорошо отдохнуть, погулять на свежем воздухе, выспаться и не нервничать.
